Lección aprendida: Llave voladora

Después de perforar 3m con la máquina Ly-38 en el sector Elefante, dos colaboradores auxiliares de perforación, ambos del área de Perforación, procedieron a agregar un tubo externo HQ socándolo al cabezal de agua.
Mientras el auxiliar de perforación (lesionado) sostenía el cabezal de agua con una llave Stillson 24˝, el segundo auxiliar socó con una llave Stillson 36 ˝ dándole dos vueltas.
El auxiliar de perforación lesionado, soltó la llave que sostenía para avisar al compañero que ya era suficiente, pero este no se percató y dio un tercer giro a la llave, lo que provocó que la llave que soltó el lesionado girara de forma repentina golpeándole la nariz.
Causas inmediatas
- Iluminación deficiente.
- Pérdida de reflectores durante la contingencia climática.
Causas Básicas
- Falta de experiencia.
- Mala coordinación entre ambos mientras uno bloqueaba y el otro socava la tubería de perforación.
- Falta de procedimiento escrito.
- Herramienta inadecuada.
Acciones:
- Instalar iluminación en máquina perforadora.
- Crear procedimiento para realizar tarea, incluyendo método de comunicación al realizar la tarea.
- Establecer programa de inducción al puesto en nuevas contrataciones.
- Realizar pruebas para cambio de llaves Stillson a llave circular para tubería de perforación.
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